序號(hào)

分校

學(xué)號(hào)

姓 名

年級、專業(yè)、層次

工作單位

聯(lián)系電話

指導(dǎo)教師

主題活動(dòng)名稱

年齡班

小班  □

中班  □

大班  □

（在“□”內(nèi)對應(yīng)打“√”）

指導(dǎo)教師推薦意見

作者簽名

本人承諾所有參賽提交材料來源均真實(shí)合法，不涉及任何侵權(quán)行為。

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